专家简介:彭利军,医学博士,毕业于复旦大学附属中山医院,师从于著名消化病专家王吉耀教授,现为临沂市人民医院消化内科副主任医师,主诊医师,门静脉高压内镜介入微创治疗专业组组长,硕士研究生导师,奥地利维也纳多瑙医院访问学者。山东省医学会消化学分会青年学组委员,山东省抗癌协会肿瘤内镜学青委会委员,临沂市消化学会委员,临沂市抗癌协会肿瘤内镜学分会委员。擅长肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血、胆管结石胆管梗阻、胃肠息肉早期癌变等的内镜下诊治,对重症胰腺炎、消化道出血有丰富的诊疗经验,在肝硬化食管胃底静脉曲张出血的急救止血和内镜治疗方面成绩显著。主持省自然科学基金、省医药卫生发展计划、市科技发展计划,参加国家自然科学基金。以第一作者在SCI收录期刊(Cochrane Database Syst Rev,J Dig Dis,Tissue Antigens,Genet Test Mol Biomarkers,Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,Medicine)、中华肝脏病杂志、中华消化杂志等发表10余篇专业论文。“内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的循证医学评价”获临沂市科技进步二等奖。我国有超过7000万的肝硬化患者,在我国大多数为肝炎后肝硬化,少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化等。肝硬化有很多并发症,其中有一个最严重的叫做:食管胃静脉曲张破裂出血,主要表现为呕血、黑便等,很多人可能因为去医院不及时而丢掉了性命。什么是肝硬化、食管胃静脉曲张破裂出血?肝硬化临床常见的慢性进行性肝病,由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。肝硬化的肝脏里面会有大量的纤维组织的增生,导致血液在里面流通不畅,这就会造成血液淤积在门静脉里,从而引起门静脉高压,表现为腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进和腹水等,其中最为严重的是食管和胃连接处的静脉扩张,一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血危及生命。食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压最严重的并发症,是常见的消化道出血的原因,患者死亡率高。静脉曲张破裂出血往往出血量大,病情变化快,如果出血得不到及时控制,将因大量出血致休克而死亡,因此病情凶险,是多数肝硬化患者的主要的死亡原因。一旦发生静脉曲张破裂出血,1年之内再出血可达60%-80%。食管胃底静脉曲张破裂出血该如何治疗?胃镜是诊治食管胃静脉曲张破裂出血等消化道出血疾病的首选重要手段。首先,胃镜检查可以很直观地看到食管胃底的情况,可以明确食管胃底有没有静脉曲张以及全面评估和判断食管胃静脉曲张的分型和严重程度;其次,如果内镜下发现食管胃底静脉曲张且有出血点或者出血风险高的话,可以胃镜直视下予以套扎治疗、组织胶精准注射、硬化剂精准注射等措施,达到即刻止血和消除静脉曲张的目的,预防再出血。特别是急诊内镜止血,可以最大程度的挽救患者生命。内镜治疗术后要注意些什么?休息对康复非常重要,术后卧床休息24小时,1周内休息为主,2周内轻便活动,避免剧烈活动。保持大便通畅,避免剧烈咳嗽和搬运重物,以免腹压增高。饮食也很关键,术后72小时内禁食任何食物和水,然后吃温凉流食直至第7天,逐步过度到半流质和软食。少量多餐,细嚼慢咽不过饱,避免坚硬、粗糙、高纤维饮食,避免造成套扎圈过早脱落而引起创面出血。部分行曲张静脉套扎术患者会出现胸痛,常发生于术后2-3天,持续2-3天后自行缓解,一般不需特殊处理。有行内镜下治疗的患者均应定期复查。经首次治疗,1~2 周进行内镜复查,根据曲张静脉情况可行第 2、3 次内镜治疗,直至静脉曲张消失或基本消失。静脉曲张消失后,一般每隔 6~12 个月复查一次。肝病患者怎样预防消化道出血的发生? 预防本病首先要重视病毒性肝炎等肝病的防治。早期发现和隔离病人给予积极治疗。注意饮食,合理营养,节制饮酒,加强劳动保健等也是预防的积极措施。对于有上述病因而疑有肝硬化者应及时进行全面体检及有关实验室检查,争取在代偿期得到合理积极治疗,防止向失代偿期发展。定期体格检查,同时避免各种诱因,预防和治疗可能出现的并发症。胃镜检查是上消化道静脉曲张和出血诊断的金标准,按照我国门脉高压食管胃静脉曲张的治疗规范要求,诊断肝硬化的患者建议常规进行胃镜检查,如果无静脉曲张,建议2-3年进行胃镜复查;如果有轻度的静脉曲张,无红色征,建议1-2年进行胃镜复查;如果发现有中到重度静脉曲张,或者有明显的红色征,提示近期出血的风险较大,建议使用药物或者胃镜下的治疗,以预防出血的发生。 健康就是幸福,祝您早日康复!
食管、胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症最常见的死亡原因,各种病因所致肝硬化、肝癌、Budd-Chiari综合征、胰源性疾病、缩窄性心包炎等都可导致该病发生。首次出血死亡率为30%-50%。它是消化内科常见的急危重症。内镜技术问世前主要抢救措施是输血、垂体后叶素静脉滴注及气囊压迫止血,其效果常不理想。外科手术主要有断流术、分流术等,止血效果较为满意。但出血期间手术死亡率及术后并发症均较高。随着内镜治疗等技术的发展,食管、胃底静脉曲张出血的治疗有了较多新的进展,该疾病的治疗应考虑以下几种不同的临床情况:防止曲张静脉首次出血 (一级预防 );防止曲张静脉再次出血 (二级预防 ) ;急性曲张静脉出血的治疗。预防首次曲张静脉出血 (一级预防 )1.至少应为中度食管静脉曲张和 (或 )具有红色征的患者;2.心脏非选择性β受体阻滞剂 (普萘洛尔或纳多洛尔 )应从小剂量开始应用,如果有必要 ,应逐步增加剂量,直到静息心率减少为基础值的 25%,但不能低于 55次 /分;3.在食管静脉曲张出血的一级预防上 ,静脉曲张硬化治疗(EVS)引起的不良反应抵消了其有益作用 ,而食管静脉曲张结扎 (EVL)可以被病人良好耐受 ,并且是有效的。故对于不能耐受 β受体阻滞剂或应用有禁忌的患者,可采用EVL;防止曲张静脉再次出血 (二级预防 )初次出血后,内镜下治疗可非常有效地减少再出血的发生,出血的年发生率由大约 80%降为20%-30%。1.内镜治疗:对于食管的曲张静脉,EVL的效果 -不良反应比EVS更好,是一种可选择的清除食管曲张静脉的内镜治疗方法。应该强调的是,EVL需要几次治疗操作 (每14-28天结扎 1次,直到清除干净,通常大约 3-4次 ),曲张静脉可能再发 (与EVS相比,EVL后曲张静脉再发的可能性较高 ),因此,每 3- 6月进行 1次内镜监测 (长期监测 ),发现曲张静脉后,再行EVL,对预防再出血是必需的。目前,有观点提出,EVL- EVS的续贯治疗并联合非选择性β受体阻滞剂治疗能取得更好的预防效果。对于胃底的曲张静脉通常采用曲张静脉内组织胶注射技术;2.心脏非选择性β受体阻滞剂治疗;3.预防性手术治疗:近年来资料表明,倾向不作预防性手术,对这类病人重点应为内科护肝治疗。但是如果有重度食管胃底静脉曲张,特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征”,可酌情考虑行预防性手术,主要是行断流术。严重脾肿大,合并明显的脾功能亢进患者,单纯行脾切除术效果良好。肝移植已经成为外科治疗终末期肝病的有效方法,存活率已超过70%。肝移植是治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底曲张静脉出血病人的理想方法,既替换了病肝,又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。但有供肝短缺、终生服用免疫抑制剂的危险,手术风险,以及费用昂贵,限制了肝移植的临床推广。急性静脉曲张出血的治疗1. 一般处理及药物治疗:建立有效的静脉通道,扩充血容量,采取措施监测病人生命体征。生长抑素、特立加压素、PPI等天药物治疗。药物治疗的早期再出血率较高,必须采取进一步的措施防止再出血;2. 内镜治疗:急性出血期间,经内镜治疗的时机方面尚有不同意见,但目前公认EVL、EVS是控制急性出血的首选方法,成功率可达80%-100%。硬化剂注射疗法和套扎对胃底曲张静脉破裂出血无效,胃底出血需用组织胶治疗。EVS和EVL需多次进行。EVL术后坏死脱痴时间约7-15日,有发生大出血的危险,可行再次EVL或EVS,时间以术后15-30日为宜;3. 三腔管压迫止血:三腔管压迫可使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制,但约一半的病人排空气囊后又立即再次出血。其并发症的发生率有10%-20%,并发症包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息;4. 经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS):经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道,置人支架以实现门体分流,TIPS的内支撑管的直径为8-12 mm, TIPS可明显降低门静脉压力,一般可降低至原来压力的一半,能治疗急性出血和预防复发出血。其主要问题是支撑管可进行性狭窄和并发肝功能衰竭(5%-10%),肝性脑病(20%-40%)。目前TIPS的主要适应证是药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血病人和用于等待行肝移植的病人;5.急诊手术治疗:手术治疗急诊手术的适应证:①病人以往有大出血的病史,或本次出血来势凶猛,出血量大,或经短期积极止血治疗,仍有反复出血者,应考虑急诊手术止血。②经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血,或短暂止血又复发出血,应积极行急诊手术止血。手术不但可防止再出血,而且是预防发生肝昏迷的有效措施。但因病情严重、多合并休克,所以急诊手术病死率高,应尽量避免。Child C级病人不宜行急诊手术。本文系陈明锴医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
慢性萎缩性胃炎占慢性胃炎的10%~20%,多见于中老年人,发病率随年龄增长而上升。胃镜检查和胃黏膜活检是最为可靠的诊断方法。 萎缩性胃炎胃镜下能见到胃粘膜颜色变淡、粘膜变薄、粘膜皱襞减少或消失、粘膜下血管透见、表面粗糙不平,呈颗粒状或结节状等表现。;在显微镜下看,看到胃黏膜腺体的萎缩。 胃黏膜腺体减少了,减少了以后影响了胃的消化功能,所以容易出现消化不良、腹胀、食欲差等不适. 【症状】 萎缩性胃炎是一种慢性进行性病变,是在浅表性胃炎的基础上发展起来的。目前认为,慢性萎缩性胃炎的发生与多种因素有关,萎缩性胃炎可以看作是各种因素引起胃黏膜病变的最后结局。 【病因】 幽门杆菌感染:幽门螺杆菌是一种居住在胃黏膜下的细菌,会使胃粘膜受到损害,而造成溃疡、出血等症状。 年龄:慢性胃炎的发生与年龄呈显著的正相关。年龄愈大,胃黏膜“抵抗力”也愈差,容易受外界不利因素的影响而造成损伤。 不健康生活习惯:吸烟、饮酒 严重吸烟者胃炎的发生率可升高。研究发现,每天吸烟20支以上的人,40%可发生胃黏膜炎症。嗜酒者易患浅表性胃炎,若长期持续不停损伤,可发展为慢性萎缩性胃炎。 所以预防、治疗萎缩性胃炎也是从这几大原因入手: 【抗幽门螺杆菌 】 患慢性萎缩性胃炎时,幽门螺旋杆菌检出阳性率很高。根治幽门螺杆菌对促进慢性萎缩性胃炎的症状改善有一定疗效。治疗幽门螺杆菌感染主要靠抗幽门螺杆菌药物进行治疗。 目前尚无单一药物能有效根除幽门螺杆菌,单药效果差且容易诱发耐药。临床上最常用的是联合疗法:抑制胃酸分泌药、抗菌药物或起协同作用的胶体铋剂联合应用根治幽门螺杆菌。另外需要良好的卫生习惯、分餐制、餐具消毒,家庭成员一起治疗,防止交叉传染等。 【去除各种致病因素】 萎缩性胃炎患者,不论其病因如何,均应做到饮食规律,戒烟、忌酒,避免过咸、浓茶、咖啡、腌制食物等常见易“伤胃”的行为,多吃新鲜蔬菜和水果;避免或调整使用损害胃粘膜的药物如阿斯匹林、消炎痛、激素等“止痛消炎药物。 【对症治疗】 主要是缓解消化不良症状,方法颇多,包括:抑酸、胃粘膜保护剂、胃粘膜营养剂等。 【复查】 萎缩性胃炎是“胃病”恶变的温床,萎缩性胃炎患者会发生肠上皮化生、异型增生、癌变等。因此萎缩性胃炎患者需要定期复查胃镜:如果病变范围小、没有肠上皮化生,年龄较小,3-5年左右复查胃镜;如果年龄大、病变范围广、胃镜发现异型增生等,则因相应缩短复查时间。对异型增生的治疗:异型增生是胃癌的癌前病变,对重度异型增生应该预防性手术,目前多采用内镜下粘膜切除术。 有人觉得萎缩性胃炎比较顽固,难以治愈,其实与治疗不规范有关。 不规范治疗:有些朋友不按医嘱用药或自行乱用药,常常导致幽门螺杆菌未一次歼灭,导致其复发或耐药。 好了伤疤忘了疼:也有些人症状有所缓解,思想上也放松了警惕,依旧嗜烟酗酒、嗜食辛辣刺激性食物等,萎缩性胃炎难免卷土重来,甚至会逐步加重。最终导致每次复查胃镜依然是萎缩性胃炎。 病因不清,盲目治疗:慢性萎缩性胃炎有两类,一类与自身免疫相关,另一类与幽门螺旋杆菌感染、烟酒刺激、反流性胃炎等相关,如不查明原因,在治疗上缺乏针对性,就达不到较好治疗效果。对自身免疫性的萎缩性胃炎目前尚无特异治疗,伴有恶性贫血时给予注射维生素B12。 【治疗越早越好】 发现了萎缩性胃炎越早治疗效果越好,若不坚持治疗或复查继续原先“伤胃”的生活,非要等到出现了肠上皮化生和不典型增生才重视岂不是自欺欺人,要知道轻、中度萎缩性胃炎经治疗多数还是可逆的,而重度萎缩性胃炎可逆性很小。 坚持规范治疗与复查萎缩性胃炎发展成胃癌概率非常低。且定期复查才能在癌前病变期就进行及时处理,就避免了癌变出现了自己都不知道的懊恼,正规诊治与复查才是消除忧虑的最好方法。 本文系石卉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、肝硬化病人呕血了该怎么办?一旦发生呕血,病人应去枕平卧,头偏向一侧,呕出的血液要尽量吐干净,不要咽下,保持呼吸道畅通,避免血液和呕吐物呛入气管引起病人窒息。同时病人和家属保持镇静也很重要。曲张静脉破裂出血是因为门静脉内血流增多,压力升高所致,出血达到一定量后静脉内压力降低,出血速度减慢,出血量减少,很多病人出血会自行停止。要记住不要因为病人说口渴、肚子难受而给病人喝水或吃任何东西。家属要做的是尽快打电话与急救中心联系,及早送到附近有条件的医院进行抢救。二、如何正确治疗肝硬化病人急性静脉曲张出血?药物与内镜联合治疗是急性静脉曲张出血治疗的主要方法之一。在活动性食管胃静脉曲张出血时,应首先药物治疗,有条件的医院最好药物联合内镜下治疗。(1)一旦怀疑静脉曲张出血,立即给予药物治疗,诊断明确后需持续 3~5天;药物治疗的优点是能广泛应用以及对可疑静脉曲张出血者立即治疗。常用药物有垂体后叶素、血管加压素、特利加压素及硝酸酯类(硝酸甘油)等,还有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂及抗生素。(2)内镜治疗包括内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织粘合剂注射治疗。硬化剂注射和套扎疗法成为食管静脉曲张的首选。对于胃底静脉曲张出血,有条件时使用组织粘合剂内镜下治疗。对不能控制的胃底静脉曲张出血,介入治疗或外科手术亦是有效的抢救措施。(3)气囊压迫止血只作为药物治疗无效的病人或作为内镜下治疗前的过渡疗法,以获得内镜止血的时机。(4)经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术适用于无法控制的食管胃底静脉曲张患者,或者经药物和内镜联合治疗后再出血的患者。(5)外科手术,目前经内科治疗后外科手术治疗静脉曲张及出血的病人明显减少。三、如何预防肝硬化静脉曲张病人的第一次出血?肝硬化静脉曲张病人需要预防第一次出血,主要措施有:(1)无静脉曲张的肝硬化患者:代偿期肝硬化患者每2~3年复查一次胃镜;失代偿期肝硬化患者每年复查一次胃镜。(2)肝硬化轻度静脉曲张无出血者:首次静脉曲张出血发生率相当低 (2年约7%)。如果出血风险较大 (肝功能评价B级或C级或内镜检查发现曲张静脉有红色征),应该选用非选择性β-受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔)来预防首次静脉曲张出血;如果出血风险不大(肝功能评价A级或内镜检查未发现曲张静脉有红色征),也可使用非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔),不过长期的疗效尚未明确。如果没有使用β-受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔),应每1~2年复查一次胃镜,肝硬化失代偿时应每年复查一次胃镜;应用β受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔)治疗的患者,不需要胃镜监视。(3)肝硬化中/重度静脉曲张无出血者:如果出血风险较大(肝功能评价B级或C级或内镜检查发现曲张静脉有红色征),应用非选择性β-受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔)或内镜下曲张静脉套扎术预防首次静脉曲张出血;如果出血风险不大(肝功能评价A级或内镜检查未发现曲张静脉有红色征),首选非选择性β-受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔)。当存在β-受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔)的禁忌证、不耐受或依从性差者应考虑行内镜下曲张静脉套扎术。如患者正在服用非选择性β-受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔)则应逐步调整到最大耐受剂量,不必胃镜随访监视;如患者接受内镜下曲张静脉套扎术治疗,应每 1~2周重复治疗一次,直至曲张血管闭塞,并于血管闭塞后1~3月进行首次胃镜监视,此后每 6个月~1年检查一次,检查是否有无静脉曲张复发。四、如何预防有过静脉曲张出血的病人的再次出血?在第一次出血后,对于未经预防治疗的患者一年内再出血的发生率高达60%,死亡率约33%,因此需要预防再出血,联合选用非选择性β受体阻滞剂和是静脉曲张破裂出血预防的最佳选择。(1)药物治疗:对于未接受过预防治疗的患者,建议使用非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔)、内镜下曲张静脉套扎治疗、硬化剂治疗或非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔)联合内镜下治疗。对于已接受非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔)预防者,建议加行内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂注射治疗。(2)内镜治疗:对于急诊采用内镜治疗的食管胃静脉曲张出血者,应连续治疗至食管静脉曲张消除或基本消除,可加用非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔)提高疗效。对于食管胃静脉曲张出血时采用药物和双囊三腔管压迫止血者,可在1周内进行内镜治疗。(3)TIPS:药物联合内镜治疗后仍有复发出血的肝功能较好的患者,应考虑 TIPS。TIPS不作为首选,可用于内镜及药物治疗失败者或作为肝移植前的过渡。(4)外科手术:当患者肝功能尚可且伴中重度静脉曲张时,为预防出血可实施门-奇静脉断流手术(包括脾切除术),但目前由于内镜下治疗的开展外科手术已逐渐减少。(5)肝脏移植:有肝移植适应证的患者可到移植中心进行评估行肝脏移植。三、对于肝硬化食管静脉曲张的治疗有什么好办法吗?有,目前最好的办法就是用胃镜套扎曲张的静脉或注射硬化药物到食管静脉内,使血管发生硬化,阻断血流,就可以避免消化道出血啦。四、肝硬化食管静脉曲张胃镜套扎、硬化剂、组织黏合剂治疗有风险吗?任何事情都有潜在的风险。比如,我们乘坐火车去北京,有风险吗?当然有,因为火车有相撞的危险,我们可能会受伤。这种风险存在,我们就不要坐火车了吗?对于这种治疗方法和“坐火车”的道理是一样的,虽然有出血的风险可能,但我们还是要做,毕竟风险和病人的获益比起来是微乎其微的。
食管胃静脉曲张出血是肝硬化病人最大的威胁,是其致死的主要原因。任何疾病预防措施都可以达到事半功倍的效果,食管胃静脉曲张出血能够预防吗?答案是肯定的。临床上食管胃静脉曲张的治疗目的:1、控制急性食管胃静脉曲张出血;2、预防食管胃静脉曲张首次出血(一级预防)与再次出血(二级预防);3、改善肝脏功能储备。一级预防所谓食管胃静脉曲张出血的一级预防就是防止曲张静脉形成和进展、预防中-重度曲张静脉破裂出血(第一次出血),防止并发症的发生,提高生存率。推荐使用非选择性β-受体阻滞剂而不行内镜下治疗。对于那些有β-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗。非选择性β-受体阻滞剂药物及使用方法:普萘洛尔起始剂量10mg、每日2次,渐增至最大耐受剂量;纳多洛尔起始剂量20mg、每日1次,渐增至最大耐受剂量,应长期使用。应答达标的标准:HVPG下降至12 mmHg以下或较基线水平下降>20%。若不能检测HVPG,则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50-60次/min。禁忌证:窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能Chil-Pugh C级、急性出血期。不良反应:头晕、乏力、呼吸困难、性功能障碍(副作用很少)。二级预防(预防再出血)急性静脉曲张出血停止后,患者再次发生出血和死亡的风险很大。对于未经预防治疗的患者,1-2年内平均出血复发率为60%,死亡率可达33%[4]。方法:药物+内镜治疗。药物主要是非选择性β-受体阻滞剂。内镜主要是套扎和硬化治疗。
肝硬化病人为什么做胃镜? ①食管静脉纵肝硬化一旦确诊,或者怀疑肝硬化时,医生常常要求病人做胃镜检查,大家多会疑问:我胃部没有不舒服啊?难道肝病与胃还有关系?不论何种原因导致的肝硬化,其病理改变都是一样的:肝硬化结节形成和门静脉高压。由门脉高压发展来的胃底食管静脉曲张是最常见的并发症之一(40%-90%)。而曲张的食管胃底静脉极易因暴饮暴食、过劳、用力负重甚至用力排便而破裂,导致上消化道大出血,危及生命。这就是肝硬化病人呕血的主要原因。另外,只要胃底食管静脉曲张,肯定有门脉高压和肝硬化,医生也会通过胃镜确诊可疑的肝硬化病人。所以,做胃镜对肝硬化和慢性肝病病人的诊断治疗意义重大。同时胃镜也是部分肝硬化上消化道出血治疗的最简便、有效、安全和经济手段,如 胃镜食管曲张静脉套扎、硬化、组织粘合剂止血等。
【科普小课堂】肝硬化引起呕血,怎么办?病人最喜欢问的十大问题一、为什么肝硬化会引起患者呕血?肝脏是一个重要的消化、加工和解毒器官,我们胃肠道的血液要经过门静脉回到肝脏加工和解毒。病人往往由于各种原因(比如乙肝、丙肝、酒精肝、自身免疫性肝炎)得了肝硬化,一旦发生肝硬化,胃肠道的血液经过门静脉回到肝脏的阻力增加,门静脉压力自然升高(门静脉高压症),胃肠道的血液不容易回到肝脏,多余的血液淤积在胃肠道。因为胃和食管的静脉最靠近肝脏,所以胃和食管的静脉最容易受到门静脉高压症的影响,淤积的血液使胃和食管的静脉扩张、扭曲形成静脉曲张(通俗的说就是胃和食管的静脉被胀粗了)。被胀粗的胃和食管的静脉像自来水水管一样压力非常高,一旦吃粗糙和坚硬的食物把血管刮破,血液就喷涌而出,患者就会出现呕血。二、肝硬化会引起患者呕血会有什么表现?“呕血、黑便、腹胀、皮肤苍白”呕血:呕血量少的几口,呕血量大的半盆,很吓人;黑便:没有呕出的血经过胃肠道消化后排出,表现为黑色大便;腹胀:没有呕出的血淤积在胃肠道引起腹胀。皮肤苍白:呕血后剩于的血不够用,贫血,皮肤苍白,严重的休克,四肢冰冷。三、如何判断是否得了肝硬化?通过以下检查方可知晓:常规体检:腹部B超、FibroScan肝纤维化扫描;金标准:肝穿刺活检;术前检查:腹部MRI或CT。四、肝硬化引起呕血怎么办?无论呕血多少,均应积极治疗!肝硬化引起呕血,如不积极治疗会有如下三种危害:1、出血不止;2、反反复复呕血;3、个别病人会危机生命(死亡率10%左右)。五、肝硬化引起呕血,常见的治疗方案有哪些?1、药物止血;2、气囊压迫止血;3、胃镜下止血(套扎、硬化剂);4、经皮介入分流术(TIPS);5、外科手术(断流术、分流术);6、肝移植。六、各种治疗方案有哪些优缺点?该怎么选择?药物止血什么是药物止血:建立好输液通道,输液、输血保住命。止血药(常用凝血酶)配合降低血管压力的药(比如特利加压素、生长抑素),希望通过药物促进血凝块形成堵住血管破口。优点:无创,不用承担其他有创操作相关的风险。缺点:约一半的病人单纯药物止不住血,需要联合其他治疗方式。适用于:所有病人。药物止血是基础,肝硬化引起呕血的病人都需要药物止血。单纯通过药物止住血的患者是幸运的。但是肝硬化引起呕血的患者不可能永远幸运,这回止住血了,下回就不一定了,所以后续需要其他治疗方案降低下次出血的风险。气囊压迫止血什么是气囊压迫止血:安置一个高级胃管到胃里面,胃管有两个气囊,将气囊充满气就可以分别压迫胃和食管。血管破口被压住了就不出血了。优点:操作简单,费用低廉。缺点:胃管和气囊压在那地方病人相当难受,为了救命只有忍了。气囊压迫止血的患者不能做胃镜下止血。适用于:呕血量大,药物止血无效,没有条件做胃镜下止血或者经皮介入分流术(TIPS)的患者。胃镜下止血什么是胃镜下止血:胃镜检查首先找到胃或者食管的血管破口,然后用橡胶圈拴住有破口的血管,这种叫套扎止血。另外一种是找到血管破口以后,向有破口的血管注射胶水,这种叫硬化剂注射止血。优点:既能检查明确出血部位,又能止血治疗,还能预防再次出血,一举三得。缺点:小医院没有条件做。大医院有条件做,但不是随时都能做,还有不是每个医生都敢做,因为呕血量大的病人生命体征不平稳,胃镜过程中容易造成误吸(血液经气管进入肺),后果很严重。胃镜下止血对食管静脉出血容易处理,但是对胃底静脉出血无效。胃镜下止血一次不行,需要多次来巩固效果。适用于:肝硬化引起食管静脉曲张或出血的病人。经皮介入分流术(TIPS)什么是经皮介入分流术(TIPS):采用血管介入手术,在颈子上开一个小口,通过经颈静脉走到肝静脉,在肝静脉和门静脉之间开辟一条通道,用支架撑起这个通道。通俗易懂地讲就是挖一条运河,将淤积在门静脉疏通到心脏。优点:可以明显降低门静脉压力,既能治疗急性止血,还能预防再次出血,一举两得。缺点:支架保养不好容易堵塞,堵塞了就白做了。由于没有经过肝脏解毒的血液直接回流到心脏,部分病人会出现肝性脑病(20%)。费用高,约6-8万。适用于:药物止血和胃镜下止血无效的病人。等待行肝移植的病人。我个人不推荐青年人行经皮介入分流术(TIPS),因为如果发生肝性脑病,整天头晕乎乎的,影响日常生活和工作。外科手术止血什么是外科手术止血:采用外科做手术的方式止血。一种是断流术,把食管和胃底被胀粗的血管离端,让其不与门静脉相通,食管和胃底曲张的血管就会塌陷变扁。断流手术对病人打击较小,维持入肝的血流,对肝功能影响小,操作简单,止血效果好,患者并发症发生率低,不会发生肝性脑病,术后生存质量高。另外一种是分流术,和TIPS一样,只不过采用手术方式经腹挖一条运河,将淤积在门静脉疏通到心脏。缺点是如果运河堵塞了就白做了。由于没有经过肝脏解毒的血液直接回流到心脏,部分病人会出现肝性脑病(10%)。优点:既能治疗急性止血,有能预防再次出血,还能顺便切脾治疗脾功能亢进,一举三得。缺点:外科手术的打击比胃镜下止血和TIPS打击大,并发症发生率要高一些。费用高,约6至8万。适用于:药物止血、胃镜下止血、TIPS止血无效的病人。短暂止住血有复发出血的病人。伴有脾大、脾功能亢进的病人。目前做断流术的医生比做分流术的医生多。断流术开刀和打洞(腹腔镜)均可选,我推荐打洞(腹腔镜)手术,因为腹腔镜(打洞)手术是微创手术,具有创伤小,恢复快,病人痛苦小,伤口不容易感染等优点,当然也有手术时间较开刀手术长,费用较开刀手术高,以前多次开腹的病人由于腹腔粘连严重不适合打洞手术。肝移植什么是肝移植:换一个健康的肝,从根本上解决肝硬化以及呕血问题。前面所讲的药物止血、气囊压迫止血、胃镜下止血、经皮介入分流术(TIPS)、外科手术其实都是治标(呕血)不治本(肝硬化)的方法。优点:理论上,肝移植治疗肝硬化引起呕血的效果最好。如果过了手术的关口,理论上患者存活的时间最长。缺点:费用昂贵(30万以上),很多家庭承担不起;目前自愿捐献肝脏的人较少,需要排队等待,有些肝癌患者等不起;手术的风险较其他治疗方案高;后期病人需要终身服用免疫抑制剂。适用于:经济不是问题的病人;伴有肝功能衰竭或者肝癌的病人。七、各种治疗方案的风险和费用怎么样?风险:药物止血<气囊压迫止血<胃镜下止血(套扎、硬化剂)<经皮介入分流术(TIPS)<外科手术(断流术、分流术)<肝移植。费用:气囊压迫止血(几千)<药物止血(1万)<胃镜下止血(套扎、硬化剂)(1万/次)<经皮介入分流术(TIPS)(6至8万)≈外科手术(断流术、分流术)(6至8万)<肝移植(30万左右)。每个病人略有差别。八、肝硬化患者怎样预防呕血?生活上不喝酒,不熬夜,不乱吃东西,不过度劳累,保持心情愉悦,适当锻炼身体,增强自身抵抗力。如果有乙肝和丙肝,正规服用抗病毒药,不要乱吃损害肝脏的药物。记得每年到医院体检至少两次,每一两年做一次胃镜了解有无静脉曲张。如果有静脉曲张,可以选用口服心得安(普萘洛尔)来预防静脉曲张破裂出血。如果静脉曲张严重,可以在呕血前选择胃镜下预防性套扎。九、肝硬化有没有传染性,患者家属应该怎么办?肝硬化没有传染性,但是如果病人因为乙肝或者丙肝导致的肝硬化,肝炎具有传染性。所以,建议肝硬化患者的家属最好检查自己有没有乙肝或丙肝。如果没有得肝炎,那恭喜你,建议打相应的疫苗避免被传染;如果得了肝炎,则每年到医院体检至少两次,并且要严格遵循医生的治疗建议。十、肝硬化引起呕血的患者饮食需要注意什么?1、终身软食。忌花生、瓜子、核桃、排骨、油炸食品等粗糙坚硬食物,因为这些食物容易刮破血管引起呕血。2、平常注意营养均衡,可以适当增加高碳水化合物,高蛋白质、高维生素食物的摄入。3、有腹水或全身水肿的肝硬化病人,低盐饮食。4、饮酒对肝硬化患者百害而无一利,必须严格戒酒,滴酒不沾!微信报道操作流程:微信扫一扫上方的二维码,关注好大夫,点击程瑶医生的工作站,然后验证手机号,填写个人信息,填写疾病名称。全部完成以后就可以通过微信和程瑶医生交流了。温馨提醒文章作者:程瑶副主任医师门诊时间:周四下午咨询地点:重庆医科大学附属第二医院江南院区肝胆外科门诊二楼221诊室医院地址:重庆市南岸区天文大道288号
胆总管结石胆囊位于右上腹,肝脏之下,主要作用是储存肝脏生成的胆汁,并且在人体需要使用的时候释放出来。胆汁的主要成份有胆固醇、水、盐、脂肪、蛋白质以及代谢产物(胆红素)。胆总管是将胆汁运送到十二指肠里帮助脂肪消化的管道。胆总管结石是胆囊里的物质在胆总管内沉积形成了类似石头一样的碎片,也可能是胆囊里的结石通过胆囊管落入胆总管内。结石的大小和数量是因人而异的。原因:胆汁中过量的胆固醇是胆汁形成结石最主要的原因,过量的胆红素或胆盐不足也是形成结石的原因,具体的成因目前尚不明确。目前已知的可能增加胆囊结石的因素有:1. 女性发生胆结石的可能是男性的2倍,尤其是怀孕期间、服用激素替代治疗以及服用避孕药物的女性2. 有胆结石的家族史3. 肥胖和超重4. 高脂、高胆固醇的饮食5. 过度节食和快速减肥6. 高龄(60岁以上发生胆结石的可能明显增加)7. 服用降胆固醇的药物8. 糖尿病症状:较小的胆道结石不一定会出现症状,一般都是在体检时发现,较大的胆道结石会造成胆道阻塞,从而引起胆管或胆囊的发炎,甚至引起肝脏和胰腺的发炎。症状主要包括:右上腹的疼痛(胆囊窝疼痛,疼痛一般能够持续30分钟至数小时),肩背部疼痛,右侧肩膀疼痛,恶心,呕吐,发热,皮肤、眼睛、尿色发黄。诊断:由于胆管结石症状与很多疾病相类似,因此需要更加明确的诊断方法。影响学的测试基本明确胆道内结石的位置和数量,主要方法有1. B超2. CT扫描3. MRI(MRCP为最主要的无创性检查手段)4. ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影):这种方式可以发现并且大部分情况下能够除去结石治疗:如果出现或曾经有过腹痛或其他症状的患者需要进一步治疗。1. 可以适当的使用止痛药和抗生素2. ERCP可以明确并且去除一部分结石从而减轻胆道梗阻的情况,在这个治疗过程中,一个内镜管道从嘴里进入到小肠里,并进行一系列的治疗。ERCP治疗之后,一般1~2月后需要进行腹腔镜胆囊切除术(如果可以成功,腹部仅需留下3~4个1cm左右的疤痕)。3. 有少部分患者需要进行开腹手术。(ERCP无法成功除去结石或者腹腔镜无法成功切除胆囊的患者)4. 部分胆总管结石的患者需要放置胆道支架,支架主要放置在胆道内(一部分可能进入肝内),用来降低因阻塞造成的胆道内高压。但患者病情好转后,身体条件允许的情况下可以取出支架进一步处理结石。预防:1. 限制脂肪和胆固醇的摄入2. 不要突然节食和快速减肥3. 维持健康的体重家庭护理:1. 出现症状可以适当服用止痛药止痛2. 如果曾经有过类似的症状则需要减少脂肪和胆固醇的摄入,少吃点肉类3. 到医院进行进一步的检查治疗4. 如果已经经过手术了,根据医生的医嘱照顾病人小贴士如果你已经明确存在胆管结石,当疼痛的频率增加或者影响到你的日常生活你需要去医院进一步诊治。如果疼痛长期持续不缓解(大于5小时),发热,出现恶心、呕吐,出现皮肤、眼睛、尿色发黄,分辨颜色变浅,那需要急诊治疗
幽门螺杆菌就是大家经常提到的HP,是最常见的细菌感染之一,我国目前约有一半的人群感染。它一般寄生在人体的胃黏膜表面,几乎所有感染者都会伴有不同程度的慢性胃炎,多数患者可无症状,有症状者可表现为上腹部不适、腹胀、嗳气、早饱等消化不良相关症状,有的患者会出现口腔异味。HP感染主要可以引起慢性胃炎、消化道溃疡,甚至胃癌等疾病。我们要对HP有全面的认识,既不能听说HP最终会引起“胃癌”两字,就产生恐慌情绪,加重思想负担,也不能因为自我感觉没有任何症状就放松警惕,忽视治疗。 那么,应该如何正确对待并规范治疗幽门螺杆菌? 首先,HP主要通过“口-口”、“粪-口”途径转播,所以要养成良好的卫生生活习惯,比如在外进餐时,尽量自备餐具;家里的餐具实行“专人专用”同时经常进行消毒;饭前便后要注意及时洗手;注意口腔卫生,做到牙刷和牙缸单用。这些不仅是保证根除HP重要因素,也是预防HP根除后再感染的重要措施。 其次,如果感觉胃部不适或者自己经常一起用餐的亲友查出了HP,建议到医院进行检测确定自己是否存在HP感染,最简单、快捷、准确性高的方法就是呼气试验了,只要吃一粒特殊的药丸,然后按照要求吹气即可检测出,每周一到周日的上午,空腹都可以来我院检查。 最后,如果查出HP感染,不要惊慌,也不要去相信偏方。消化内科医生会制定规范的治疗方案,目前国内专家推荐的是质子泵抑制剂(PPI)为基础的铋剂四联组合,常见为两种不同的抗生素联合铋剂和一种PPI,用药时,需要注意餐前和餐后的按时服药时间,疗程一般10天或者14天,坚持连续服用,中途不可以随便停药,同时,要注意避免影响治疗效果的因素,如吸烟饮酒等,一般可以达到很好的根除效果。疗程结束,停止服药1个月后就可以至医院复查HP是否根除成功。如果此次治疗失败,并不可怕,我们消化科针对既往根除失败的患者,分析失败原因,制定个体化治疗方案,提高HP补救治疗的成功率。 本文系周淑萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
慢性萎缩性胃炎因为和胃癌具有关联性而被很多人畏惧。这种理论基于病变发展的基本思路:慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生、胃癌。胃黏膜随着年龄的增长而衰老呈现萎缩表现。萎缩性胃炎不会都变成胃癌。只是萎缩性胃炎变成胃癌几率,比一般人正常人高一点。如果治疗得当,采取的保护措施好,大部分慢性萎缩性胃炎病人是不会癌变的。要尽量避免这种疾病进展的风险,可考虑:1.定期胃镜检查,特别是年龄40岁以上,已经有萎缩性胃炎者,争取早期发现,早期内镜下切除。2.根除幽门螺杆菌。有萎缩性胃炎、胃癌家族史、消化性溃疡等建议可考虑根除幽门螺杆菌治疗。3.多吃新鲜果蔬,通过摄食大量的新鲜水果和蔬菜补充维生素C,已被多个国家写入癌症预防的膳食指南中。大蒜生吃对于预防早癌显示一定的作用。4.少吃腌制食品如萝卜肉类腌制品、烟熏和油煎食物、霉变食物、高盐食物。烟酒要戒。总之,遵循循证医学,关注健康,早诊早治,萎缩性胃炎绝不等同于胃癌!本文系彭利军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。